医联体是三甲医院的攻城拔寨?
发布者:admin 发布时间:2017-05-27 13:59:55阅读:

医联体大家都不陌生,是一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体,以实现优质医疗资源下沉,解决看病难的问题,其实医联体并不是一个新生事物,上世纪八十年代就有多种形式的医疗协作联合体。新医改之后,“医联体”又再次进入大家的视线,而且再次成为医改新模式之一,被赋予新时期的重任。

李克强总理今年在人大会议上再次提出,“健全分级诊疗体系,加强全科医生培养,推进医师多点执业,让群众能够就近享受优质医疗服务”

目前几乎在医联体实行的三甲医院门诊人数都在减少,北京市医改正式启动首日,门诊急诊量同比减少17.7%,门诊急诊药占比下降了7.7%。这些都是医药分开、医联体落地实行、分级诊疗推行取得的综合成效。政策的制定和出发是为了让技术“跑”基层医院,而不用患者“追”三甲医院。

今年年初,北京市卫生和计划生育委员会表示,北京加强分级诊疗制度建设,已建立53个区域医联体,以高血压等四类慢病和老年人为突破口,加强转诊服务和家庭医生签约服务。建立3753个家庭医生服务团队,签约385.4万户、775.5万人。在北京,一些知名的民营医院,比如美资的和睦家医院,也被纳入以公立三甲医院为核心的医联体。

尽管医联体模式取得了一些成效,但是反对的声音也很强,我们同时也看到了医联体存在的瓶颈。

三甲医院是在攻城拔寨?

三甲医院借医联体继续扩张,上转多、下转少,病人继续向三级医院集中,或是联而不合,互相不转。

有利益关系的紧密型医联体,直接把基层医疗纳入到三甲医院组建的医院集团中,成为三级医院的分院。基层医疗成为三甲医院的分支机构之后,会不会将降低基层医疗的运营效率、提高其运营成本和医疗开支?如果出现这样的情况,应该是与医联体的初衷不符的。

实际上,如今的“医联体”就是一种市场扩张。不少大医院的院长认为:“我们不占领就被别人占领。”不难看出,“攻城拔寨”乃公立医院指导思想与发展原则。

一名医生告诉记者:“医联体主导方是三甲医院,主要由专科医生组成,专科医生的职业特征是技术至上和质量至上,其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以,三甲医院领导康复医院和社区,倾向于高技术、高质量,自然高成本,而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式,很容易把社区机构变成病患抽水机。国际上的经验亦表明,专科医生主导的医疗服务体系,医疗费用高,而质量却并不一定高。”

没有利益相关的松散型医疗联合体,大多就是一对矛盾体,高等的三甲医院不需要基层向自己转病人,病人自己会去门诊大厅排队。他们倒是不介意向基层转一些康复和开药的病人,但是患者不愿意去,他们当然更不介意这些患者继续在本院治疗、开药。

中等的三级医院非常希望从基层医疗转病人上来,但转不上来。患者如果要去省城看病,宁可去高等三甲医院,才不会因为县级医院和省城某个三级医院成立了医联体,就去那家医院看病。

医联体的本意是三级医院的专家帮助提升基层医疗的诊疗水平,帮他们留住患者,大部分人都是无利不起早,如此帮扶基层的动机在哪里呢?

三甲医院医生工作都很繁忙,不管是大病小病、生人熟人,是病就要看。门诊病人越多意味着手术台上、病床上的病人也越多,病人越多意味着名利兼收,这种情况下谁会关心患者“应该”去哪里看病?很多医院以行政命令,逼迫医生去帮扶基层,不下基层就停处方权,不下基层就不能晋升,不下基层就扣奖金……被逼到基层去的专家医生,能帮到基层多少?

就算有医院从上到下都真愿意帮扶基层,这些医院往往都不知道究竟该如何帮扶基层?三级医院的诊疗思路和管理方法未必适合基层,而且这些帮扶也不是短时间内就能达成目标的。

基层医疗还未必愿意接受大医院的帮扶。很多三级医院的医生在帮扶基层的过程中目的性过强,只想着为自己增加患者,导致有基层医院医生发牢骚说:这些大医院医生不是来帮扶我们的,而是来掠夺我们的——还嫌我们的病人不够少吗?

医联体出路在哪里

今年4月,国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,要求试点城市至少建一个医联体。国务院医改办主任、国家卫计委副主任王贺胜表示,截至2016年年底,全国已有205个地级以上城市开展医联体试点工作,占地级以上城市总数的60%以上。

医联体进一步推广的趋势不容置疑。

北京大学政府管理学院教授顾昕曾表示,当前“医联体”模式所面临的问题是,虽然政府提出要实现“医疗资源共享和统筹利用”,但在操作过程中,并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制,让各方都能在合理范围内赚到钱。

要想医联体发挥作用,光靠政策是不够的,“第三者”——比如药企的介入和调节也许可能提供一些帮助。

如果药企想让自己的慢病患者人群留在基层,就可以做一些项目,给三级医院的专家持续帮扶基层的动机——可以是培训基层医生的学术服务费,可以是增加需要的目标患者。

基层诊疗水平的提升不是一两次培训就能解决的,双方都有效益的帮扶才能持久,效益应该体现在患者的交换:把常见和多发的慢病留在基层,把疑难重症转诊到持续帮扶基层的那家三级医院。难点在于如何界定“常见多发的慢病”和“疑难重症”之间的大部分病种,例如同时有高血压和冠心病的病人,同时有糖尿病又有周围神经病变的病人,应该归属哪类?

利用药企、保险公司的调节作用,尤其是保险公司的调节作用,有可能更明确界定基层医疗和三级医院各自的“目标患者”。基本的前提是:基层医疗需要增加患者,三级医院则需改变患者的结构。